Введение
Встречаясь в психологической практике с необходимостью определения психической нормы, психолог неизбежно обращается к понятию психической болезни. Несмотря на то, что болезнь психики является непосредственным предметом психиатрии, будучи вынужденным применять в своей практике психиатрические критерии, психолог вместе с тем оказывается вынужденным формулировать свое представление не только о психической норме, но и о патологии. В данной статье представлен психологический взгляд на проблему психической болезни и ее критериев.

История проблемы
Понятие психической болезни неразрывно связано с понятием нормы. Однако понятия психической нормы и патологии существовали далеко не всегда. Они возникли вместе с зарождением медицины, во времена Аристотеля и Гиппократа. Еще Гиппократ задумывался о причинах психических заболеваний. Он считал, что все психические процессы имеют локализацию в анатомических органах и взаимосвязаны с физиологическими процессами.
В средние века в Европе признаки психической болезни определялись духовными судилищами. Психически больные считались одержимыми дьяволом, и отношение к ним было весьма противоречивым: от призрения до истребления. Немногим отличалось понятие психической болезни и отношение к психически больным и в допетровской России. Психически больные считались одержимыми и в основном содержались в монастырях.
Тенденция различать одержимость демонами и психическую болезнь возникла лишь в XVIII веке. Возник интерес к понятию психического, первые классификации психозов и первые определения понятия психической болезни. Например, одно из них: «Помешательство (или галлюцинация), называемое также paraphrosyne, состоит в том, что [люди] воображают вещи, которых нет, или же о тех вещах, которые имеются налицо, высказывают извращенные суждения и плохо помнят все вообще или отдельный какой-нибудь предмет, причем описанные расстройства наблюдаются у них в мыслях, или в речах, или в действиях». Феликс Платер, 1537-1614. [1]
По мере развития медицины и психиатрии развивалось и представление о психических болезнях. Возникло учение о наследственности, анатомофизиологический подход к лечению психических болезней, появились психиатрические клиники.
Для формирования понятия психической болезни имели большое значение также и запросы судебно-психиатрической экспертизы. В России эту область блестяще разработал основатель московской психиатрической школы Сергей Сергеевич Корсаков. По Корсакову, под психической болезнью понимается болезнь личности, совпадающая с болезнью головного мозга и нервной системы. Организм проявляет свою жизнь в психической деятельности, и симптомы, которыми проявляется болезнь, могут быть психические или физические. Между ними наблюдается очень тесное соотношение. Такие патологические изменения личности, при которых на первый план выступают преимущественно психические симптомы, и называются, по Корсакову, душевными болезнями. [2, с. 8-9] В терминах судебной психопатологии Корсаков говорит о вменяемости или невменяемости. По определениям существующего в то время законодательства, способностью к вменению, или вменяемостью, называется в науке такое состояние, когда человек способен выбирать между совершением и несовершением действия, обозначаемого в законе как преступление или проступок (другими словами, когда человек способен к самоопределению). Суждение, что человек в таком психическом состоянии совершил наказуемое законом деяние, что он «виновен» в этом деянии, что это деяние должно быть «вменено» ему, называется «вменением». Корсаков считал, что «критерий, определяющий невменяемость, формулируется юристами недостаточно ясно, что порождает само по себе много недоразумений, однако, даже если у врача и будут какие-либо личные взгляды на то, что ответственность по отношению к преступлениям неправильно формулируется юристами, он должен стараться воздерживаться от своих личных юридических взглядов, а должен придерживаться тех рамок, в которые ставит его понимание права юристами. Врач не может считать себя компетентнее юристов в юридических вопросах, как не может врач допустить полную компетентность юриста в вопросах медицинских. Так, например, само собой разумеется, что врач не может смотреть на солдата-алкоголика, который пропил казенную шинель, как на человека, действовавшего при нормальных условиях свободы выбора, а закон не признает такого рода преступление невменяемым. И таких несоответствий во взглядах врача и юриста может встретиться много». [2, стр. 380-381].
Понятие психической болезни в современном смысле возникло с появлением нозологического подхода. Нозологический подход характеризуется именно тем, что вводит понятие «психическая болезнь», предлагая из множества психических расстройств выделять отдельные, конкретные психические заболевания на основе ряда типичных признаков: клиники, течения и исхода. Затем возник симптомологический подход, и под понятием психической болезни стали понимать комплекс определенных синдромов, в свою очередь состоящих из набора определенных симптомов. Наличие типичных внешних проявлений этих симптомов, их однозначный патогенез, определенная причина их возникновения, специфические структурные нарушения в органах и тканях, позволяющие четко диагностировать их, и позволяет, при совпадении их с описанной симптоматикой определенного заболевания, говорить о наличии психического заболевания или его отсутствии.
В целом можно сказать, что понятия психической нормы и патологии в современном смысле зародились с возникновением психиатрии в XVII – XVIII вв., и являются собственным предметом этой науки. Позже, с возникновением психологии, возникло разделение по основному предмету: психиатрия изучает патологическую психику, а понятие нормы психического отражения стало предметом преимущественно психологии. Это уточнение необходимо для дальнейшего рассмотрения проблемы, так как мы не можем в рамках психологической научной картины мира говорить о проблеме психической болезни в том смысле, в котором она понимается в психиатрии, потому что предметом нашего изучения является преимущественно здоровая психика. Поэтому для психолога в данном контексте имеет смысл говорить не о понятии психической болезни как таковой, а о проблеме нормы и патологии.

Критерии нормы и патологии
В настоящее время в психологии все еще не существует единого представления о норме. Эта проблема неоднократно поднималась в научной литературе, высказывались различные точки зрения, но до сих пор проблема нормы и патологии продолжает оставаться предметом научных дискуссий, в связи с чем задача анализа и сопоставления существующих взглядов продолжает оставаться весьма актуальной. Так как единого мнения на этот счет не существует, то частные решения формируются обычно на основе практического запроса, в соответствии с его спецификой.
В отсутствие единой точки зрения, для того чтобы подойти к рассмотрению проблемы нормы и патологии психического отражения, можно выделить несколько типичных для современной психологической практики точек зрения из разных отраслей психологии.

Клиническая психология. Во многих случаях, особенно в клинической практике, применяются критерии нормы и патологии, заимствованные из психиатрии. В психиатрии проблема нормы и патологии изучена преимущественно в части патологии, что и понятно: к психиатрам в основном обращаются психически не адекватные люди. Возможно по этой причине теория нормы и патологии, принятая в психиатрии, нередко либо отрицает существование нормы как таковой, либо придерживается того положения, что границы между нормой и патологией весьма расплывчаты и не могут быть определены однозначно.
Обращение психологов к психиатрическим критериям происходит в основном по причине слишком неоднозначного определения норм в психологии. Однако, так как в психиатрии также отсутствует единая точка зрения, то эти критерии являются преимущественно частными мнениями, которые остаются актуальными до сих пор. О некоторых из них речь уже шла выше. Другие — это, например, П. Б. Ганнушкин, который считал, что никакой разницы между нормой и патологией не существует, что одни и те же законы и силы действуют в области и нормы, и патологии. [3] Через полвека после Ганнушкина к этой проблеме обращался О. В. Кербиков. Кербиков считал, что болезнь есть иное, по сравнению со здоровьем, качественное состояние. Что качественное состояние имеет количественные градации. Состояние здоровья представляет из себя динамическое равновесие. Здоровье и болезнь есть противоположная направленность функциональных систем. [4]
С позиций паншизофрении, господствовавшей в России до недавнего времени, практически не оставалось синдромов, которые не могли быть отнесены к шизофрении. Перечень стандартизированных синдромов шизофрении включал около 79 синдромов, завершаясь «состояниями, не вошедшими в данный перечень». В подобных условиях вопрос о научной постановке проблемы нормы разумеется отпадал. С появлением МКБ-10 диагностическими критериями психической болезни являются синдромы, которые по своему составу и проявлениям соответствуют описанию болезни, входящей в МКБ-10.
Психиатрия, как область, изучающая эндогенные заболевания психики, в отличие от психологии, если и изучающей психические заболевания, то в основном экзогенно, дает еще и такой критерий, как критичность больного к своему состоянию. Сохранность критики сама по себе не означает психического здоровья, но является одной из самых существенных его коррелятов.

Социальная психология. Следующей отраслью, которая имеет критерии нормы и патологии отличные от других, является социальная психология. Социальная психология, в соответствии со своей спецификой, выдвигает такой критерий, как адекватность своему окружению и адаптация в социуме: если человек социально адаптирован, значит он здоров. Другим социологическим критерием нормы и патологии служит соблюдение норм и предписаний, утвержденных законодательно. И третий социально-психологический критерий – нормативное или девиантное поведение.
Наверное нетрудно догадаться, что причиной адаптивности/нормативности является прежде всего согласие или не согласие больного с существующими условиями. В соответствии с этими критериями, психически больными нередко считаются лица, с психиатрической точки зрения здоровые, но «неадекватные» той социальной группе, к которой принадлежат. Плюс ко всему, нередкая конфронтация между микро- и макросоциумами может иметь в своем составе отдельных личностей, которые, будучи адекватными макросоциуму, будут испытывать определенные трудности в контакте с теми мини-группами, которые ему противостоят, или наоборот. Тем не менее, эти критерии нередко оказываются практически валидными, так как имеют корреляцию с другими критериями, в частности, с субъективной оценкой личностью своего состояния: соответствие или несоответствие микро- и макросоциуму каждой отдельной личностью субъективно воспринимается как собственная адекватность или неадекватность. В последнем случае утрата чувства социальной идентичности, конечно же, сказывается неблагоприятно на психическом здоровье, и может либо привести к психической болезни, либо быть одним из ее проявлений.
Критерий адаптации/дезадаптации наверное самый широко применяемый в психологии. Отмечая недостатки этого критерия, С. Б. Семичов констатировал, что само понятие «адаптация» также достаточно сложно определить, поскольку в ряде случаев под ним подразумевается то, что выражается в большей степени термином «приспособление» и является синонимом конформности, которая далеко не всегда есть адаптация в собственном значении этого слова. [5] А. Д. Степанов относительное несовершенство концепции адаптации видел в том, что болезнь также можно рассматривать как форму адаптации: организм приспосабливается к среде через различные состояния, таким образом, остается неясным, чем одна такая форма приспособления отличается от другой. В частности, чем обычное (нормальное) приспособление отличается от приспособления через болезнь, которая в этом смысле также может быть адаптацией к среде. [6]

Психодиагностика. Психологическая диагностика, на первый взгляд, является именно той отраслью психологии, которая призвана дать ответ на вопрос о норме и патологии с наибольшей степенью достоверности. Однако как раз в этой отрасли и встречается наибольшее число погрешностей за счет предельной конкретизации изучаемых признаков.
В этой отрасли применяются статистические критерии, критерии, основанные на самооценке, а также данные наблюдений, исследований и анализа. Психологическая диагностика имеет в своем распоряжении инструментарий, позволяющий с высокой степенью достоверности диагностировать тот или иной конкретный признак или набор признаков. Методы психологической диагностики позволяют в ряде отдельных случаев, по нескольким диагностируемым признакам, предполагать наличие психического заболевания. Однако и психологическая диагностика не имеет общего критерия для однозначной дифференциации нормы и патологии. Инструментарий психодиагностики рассчитан в основном на исследование отдельных свойств личности, а не личности в целом. Соответственно, критерии нормы и патологии в психологической диагностике относятся к отдельным свойствам.
В психодиагностике существует ряд качественных методик комплексного исследования, разработанных в русле авторской теории. В основном это проективные методики, такие как тест Роршаха, ТАТ, незаконченные предложения и др. Их применение предполагает хорошее знание этой теории. А диагностическими критериями становятся критерии, основанные, во-первых – на свойствах тех признаков, на исследование которых рассчитан тест, во-вторых – на авторских теоретических положениях, в-третьих – на учете обстоятельств исследования, особенностей личности испытуемого и его жизненной ситуации. Многообразие и сложность этих критериев не дает возможности для однозначной интерпретации данных, получаемых посредством проективных методик, применительно к определению наличия или отсутствия психического заболевания.
Другая часть диагностических критериев относится к отдельным качествам и базируется на среднестатистических показателях. Эти критерии относятся к таким качествам как интеллект, внимание, память, разного рода “нормы реакции”. Безусловно можно измерить все возможные параметры и на основе соответствия каждого из них статистическим нормам определять личность в целом как нормальную или патологическую. Несмотря на очевидные недостатки, такой подход продолжает пользоваться популярностью.

Статистические критерии. В отдельную группу выделены обозначенные выше статистические критерии, которые относятся к математике и статистике и применяются во всех отраслях психологии и других наук. Статистический критерий нормы — это выборочное среднее, графически изображаемое нормальной кривой. По этому критерию не-нормой является все то, что не входит в среднестатистический показатель (обычно 1/4 выборки по оси x слева и справа от оси y на графике). То есть по этому критерию ненормальным будет считаться отклонение не только в сторону низких, но и в сторону высоких показателей относительно нормы. Таким образом, в соответствии с этим критерием, патологией нужно признавать не только, например, умственную отсталость, но и чрезвычайную одаренность.
Статистические критерии применяются в количественных методах исследования, но не всегда подходят для качественных методов. Кроме того, на вопрос о норме целого статистические критерии достоверно отвечают только по 1-2 показателям. При том, что любое целостное явление подразумевает комплексный подход, количественное комплексное исследование должно быть многофакторным. Однако степень валидности статистических критериев снижается с увеличением количества факторов, измеряемых одновременно. Эта ситуация прекрасно проиллюстрирована Ю. Б. Гиппенрейтер: «Пусть «нормальными» будут считаться такие степени отклонения какого-нибудь свойства от математического среднего, которыми обладает половина популяции; тогда по 1/4 популяции разместятся на обоих полюсах «оси» этого свойства в зонах «отклонения» от нормы. Если мы теперь возьмем не одно, а два независимых свойства, то при тех же условиях в «нормальной» зоне окажется уже 1/4 часть популяции, а остальные 3/4 попадут в зоны «отклонения»; при пяти независимых свойствах «нормальным» окажется один человек из 32, а при десяти свойствах — один из 1024!». [7, с. 289-290] К тому же, в таком случае неизбежно возникает вопрос: что же является нормой, 1 или 1024?

Субъективный критерий как собственно психологический
Одним из первых критериев нормы и патологии является критерий, который упомянут последним: субъективное восприятие. В. В. Лучков и В. Р. Рокитянский описывают этот критерий под названием «субъективный отчет». [8] Подтвержая значимость субъективного критерия, Б. С. Братусь в качестве основы изучения проблемы выдвигает понятие «личность», утверждая что нормальным для человека являются собственно человеческие проявления, а именно – личностное развитие, выражающееся в процессе самоосуществления. [9, с. 55]
В психиатрии именно субъективный критерий считается основанием для помещения больного в клинику, исключая некоторые случаи, предусматривающие принудительное лечение. Почему? Ведь, по многим другим критериям, психическая болезнь подразумевает неспособность психически больного к адекватной самооценке, критика к своему состоянию сохраняется далеко не всегда, и способность больного к самостоятельному принятию жизненно важных решений и оценке своего состояния должна бы ставиться под сомнение в первую очередь. Возможно в большинстве случаев при первичном поступлении врач не может принять на себя ответственность за благоприятный исход течения болезни. Однако, возможно, есть еще и другое объяснение. Психическая болезнь, относящаяся к разряду психиатрических заболеваний, характеризуется в основном эндогенными причинами ее возникновения. И зачастую ни один человек, даже из ближайшего окружения, не способен понять состояния психически больного человека, его мыслей, слов и поступков. А значит – и принять за него решение о необходимости лечения. И в таких случаях только субъективно ощущаемый самим больным свой собственный внутренний критерий может подсказывать ему, необходимо ему психиатрическое лечение, или нет.
Таким образом, в соответствии с субъективным критерием, человек психически болен, если он сам считает себя психически больным. И если он считает себя психически здоровым, то он здоров. В то же время, этот критерий может противоречить критерию сохранности критичности: если человек считает себя здоровым, но при этом налицо явные изменения патологического свойства, то его позитивная самооценка может означать лишь утрату критичности.

Заключение
Что же такое психическая болезнь? Психические болезни бывают разные, от тяжелых форм шизофрении до легких неврозов и пограничных состояний. Говорить о психической болезни в строгом смысле слова можно только на основании ряда существенных диагностических признаков в терминах патопсихологических методик. В виду того, что ни один из тех критериев, о которых шла речь, не является валидным сам по себе, приблизиться к определению понятия психической болезни можно только в системной теоретической модели, подразумевающей личность во всем многообразии ее проявлений и связей со средой.
Можно выделить некоторые общие признаки психической болезни на основе критериев, перечисленных выше:
- некритичность к собственному состоянию (неадекватная самооценка);
- патологические изменения личности, проявляющиеся характерной патологической симптоматикой;
- утрата социальной идентичности (отсутствие референтной группы, с которой больной себя отождествляет);
- признание себя психически больным.
Одно из современных определений психической болезни, данное В. Б. Первомайским: «Психической болезнью считается выходящее за пределы «нормы реакции» изменение сознания субъекта, которое ограничивает частично или исключает полностью его способность осознавать себя, окружающее, свои действия и осознанно регулировать своё поведение» [10] полностью согласуется с принятым общим определением болезни, приведенным в медицинской энциклопедии: «Болезнь — это жизнь, нарушенная в своём течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов; болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособительности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного». [11]
Анализ истории вопроса дает основания полагать, что понятие нормы и патологии весьма относительно. Это означает, что, во-первых, понятие психической нормы и патологии различно в разные исторические периоды, в разных социально-психологических группах и для разных культурных слоев. Во-вторых, что в современной психологии и психиатрии не существует интегральной концепции психической нормы и патологии, и что, возможно, решение этой проблемы в виде единого общего определенного мнения в принципе невозможно, и может быть и не нужно.

1. Каннабих Ю. В. История психиатрии. — Л.: Государственное медицинское издательство, 1928
2. Корсаков, С. С. Общая психопатология. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003
3. Ганнушкин П. Б. Постановка вопроса о границах душевного здоровья // Ганнушкин П. Б. Избранные труды. — М.: Медицина, 1964
4. Кербиков О. В. О проблеме качества в медицине // Кербиков О. В. Избранные труды. — М.: Медицина, 1971
5. Семичов С. Б. Предболезненные психические расстройства. — М.: Медицина, 1987
6. Степанов А. Д. Норма, болезнь и вопросы здравоохранения. — Горький: Волго- Вятское книжное издательство, 1975
7. Гиппенрейтер Ю. Б. Введение в общую психологию. — М.: ЧеРо [и др.], 2006
8. Лучков В. В., Рокитянский В. Р. Понятие нормы в психологии // Вестн. Моск. Ун-та : сер. 14 : Психология. — 1987. — № 2: Дискуссии. Размышления.
9. Братусь Б. С. Аномалии личности. — М.: Мысль, 1988
10. Первомайский В. Б. [и др.]. Категории болезни, здоровья, нормы, патологии в психиатрии: концепции и критерии разграничения // Первомайский В. Б., Илейко В. Р. Судебно-психиатрическая экспертиза: от теории к практике. — Киев: КИТ, 2006
11. Энциклопедический словарь медицинских терминов: В 4 т. — М.: Советская энциклопедия, 1982

Все статьи автора «Чуканова Анна Андреевна»