Управление здравоохранением, как и все социальное управление, основано на получаемых с помощью опытно-экспериментальных исследований оценках. Но исследований с комплексным социологическим анализом различных аспектов оказания медицинской помощи проводится мало. Опросы пациентов во многих регионах проводятся бессистемно и нерегулярно, причем не во всех медицинских учреждениях; нет единой формализованной программы исследования, которая способствовала бы облегчению интерпретации результатов и их сравнению; мало исследований поднимают тему удовлетворенности персонала как своей работой, так и происходящими в отрасли реформами; не отслеживается доля постоянных пациентов у определенного врача, не изучается средняя продолжительность взаимодействия врача с пациентом, содержание таких взаимодействий и пр., хотя оценки по таким параметрам могли бы стать основой значимых управленческих решений.
В настоящее время существует необходимость систематизации, усовершенствования проведения и интерпретации социологических и медико-социологических исследований по проблемам здравоохранения и оказания качественной медицинской помощи.
В промышленности торговый знак фирмы имеет свою ценность, являясь особым знаком качества. По Б.Г.Литваку, производителям невыгодно производство продукции низкого качества, так как это в итоге приводит к материальным потерям, потере клиентов, а иногда и всего производства [1, С. 21]. Однако в система здравоохранения нет подобной ответственности за низкое качество оказанных медицинских услуг, за разного рода допущенные ошибки. Несмотря на законодательно закрепленное право пациента выбирать медицинское учреждение и врача, пациенты по-прежнему могут выбрать конкретного врача, проводящего лечение, лишь за плату, большинство населения руководствуется принципами прикрепленности к определенному учреждению по месту жительства, несмотря на достаточное территориальное удаление и неудовлетворенность качеством обслуживания в данной организации. Оказание медицинских услуг ненадлежащего качества способно привести к потере здоровья и даже жизни, поэтому каждый медицинский работник должен нести моральную и материальную ответственность за свою работу, ее достоинства и недостатки, а каждый пациент должен иметь право проводить оценку предоставляемой ему медицинской помощи, указывать на недоработки и знать, что его мнение не будет проигнорировано. Более всего пациенты удовлетворены отношением к ним врачей, в меньшей степени – медсестер и еще меньше – санитаров, в то время как удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью в большей степени зависит от отношения младшего и среднего медперсонала.
В научной литературе недостаточно данных о влиянии межличностных отношений на качество оказываемых медицинских услуг. Также интересны, но недостаточно подробно и полно проведены научный анализ этических, социальных и правовых вопросов взаимодействий врача и пациента, изучение взаимоотношений врача с детьми, пожилыми больными, пациентами разного социального уровня, подробное рассмотрение и описание всех этапов взаимодействия пациента и врача с последующей выработкой практических рекомендаций по их организации. Также недостаточно серьезных работ с исследованиями латентных аспектов отношений между врачом и больными, между врачами, врачами и руководителями и анализом их влияния на деятельность лечебно-профилактических учреждений и качество медицинской помощи. По причине закрытости медицинских учреждений проводится мало исследований по конфликтности в коллективах медицинских учреждений и влияния социально-психологического климата на качество оказываемой медицинской помощи.
Статья 22 Основ законодательства об охране здоровья граждан провозглашает право каждого человека не только на здоровье, но и право на информацию о состоянии своего здоровья [2]. Непредставление или предоставление недостоверной или недостаточной информации нарушает свободу использования права на здоровье, при этом практически нет данных об информационной доступности медицинской помощи. Согласно результатам независимой оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений Республики Башкортостан, оказывающих социальные услуги в сфере здравоохранения, 73,8% респондентов не обнаружили на сайте информации об участии клиники в научной, исследовательской деятельности, 64,6% – отметили отсутствие логотипа на сайте, 43% – истории учреждения, 43% – новостной ленты и объявлений учреждения в актуальном состоянии, а 20% опрошенных указали на отсутствие раздела: «нормативные акты» и «информация о правах пациентов и законодательстве, регламентирующем деятельность учреждений здравоохранения». Также участниками опроса не было найдено образца договора на платные услуги, актуального прейскуранта на платные услуги (64,6%), перечня платных услуги (40%) и условий предоставления платных услуг (40%). Респондентами также отмечено, что на электронных страничках учреждений не отражен полный список страховых компаний, с которыми работает учреждение (46,2%) и условия оказания высокотехнологичной помощи (46,2%). Информацию о заболеваниях, на лечении которых специализируется учреждение и способах их лечения не встретили в топографии сайта 24,6% участников анкетирования [3].
По Л.А. Дартау, специалисты по оказанию медицинских услуг, как и распространители иных товаров и услуг, рассматривают человека лишь как клиента, пациента, потребителя, мнение которого необходимо лишь для незначительных коррекций в деятельности. Однако согласно теории управления, в большинстве ситуаций в здравоохранении человек сам по себе является регулятором – первой и главной фигурой. Но врачи, медицинские работники часто отказывают пациентам в праве иметь собственное мнение о качестве предоставляемой помощи, остепени доброжелательности персонала и пр., объясняя это отсутствием медицинского образования. Но для оценки качества предоставляемой помощи пациентам не нужно иметь специального образования, и их оценки имеют право на существование. Несмотря на субъективность оценки каждого отдельно взятого пациента, совокупность данных оценок предоставляет объективную картину отношения к медицинской помощи, к медработникам, к системе здравоохранения в целом.
Особенность социологического исследования качества оказываемой медицинской помощи – анализ потребностно – мотивационных и ценностно-нормативных характеристик всех включенных в процесс медицинского обслуживания социальных групп. Субъекты этого процесса (пациенты, медицинские работники, управленцы различного уровня) имеют различные представления о качественном обслуживании и самом понятии «качество медицинской помощи». Создание концепции качественного медицинского обслуживания в конкретной организации предполагает прежде всего анализ различных, часто противоречивых, интересов субъектов процесса медобслуживания между собой и выработку наиболее компромиссного решения с учетом существующих медицинских стандартов.
Проводимые социологические исследования с целью получения достоверных показателей оценки качества медицинского обслуживания находятся не на должном уровне, поэтому целесообразно поднять проблему проведения комплексного мониторинга качества медицинской помощи с учетом реформ в здравоохранении и реалий современности. Медико-социологический мониторинг в качестве системы анализа и оценки через мнение населения о качестве и доступности медицинской помощи способствует получению данных, получить которые другими методами невозможно. Система мониторинга выступает тут не простой информационной системой, а системой с контролем и измерением качества деятельности по определенным срезам [4, С. 21-23]. В целях предоставления обратной связи и получения полной и достоверной информации по системе здравоохранения следует считать целесообразным проведение комплексного многоуровнего социологического исследования по следующей программе.
Цель мониторинга – изучение отношения респондентов различных социальных категорий к качеству и доступности медицинской помощи.
Основные задачи исследования:
1)оценка разными категориями респондентов качества
предоставляемой медпомощи в целом и по таким составляющим, как материально-техническая база, лекарственное обеспечение, кадровый потенциал, этика и организация медицинского обслуживания;
2)изучение следующих параметров уровня доступности
медицинской помощи для респондентов: организационный, кадровый, финансовый, информационный, материально-технический, территориально-временной, медикаментозный;
3)выявление представлений респондентов о совершенствовании качества медпощи в регионе и конкретном медицинском учреждении.
Также исследователями дополнительно могут быть поставлены такие задачи, как изучение населения и медработников к реформированию здравоохранения, установление представлений о совершенствовании системы здравоохранения и т.п.
Объект исследования – организаторы и управленцы системы регионального здравоохранения, врачи различных категорий разных видов медучреждений, средний и младший медперсонал, пациенты лечебно-профилактических учреждений, страховщики и страхователи.
Предмет исследования: мнение различных целевых групп о качестве оказываемой медицинской помощи.
Методы сбора информации: анкетный вопрос и интервьюирование, проведение экспертных фокус-групп, контент-анализ СМИ, научных публикаций и нормативной базы, наблюдение.
Для предварительного системного анализа в соответствии с задачами исследования используются представленные в таблице 1 субъекты, объекты, предметы и некоторые показатели оценки качества медицинской помощи.
Таблица 1 – Форма оценки качества медицинской помощи
|
Субъекты оценки |
Предметы оценки |
|
Показатели оценки |
| Население: | Удовлетворенность качеством и доступностью медицинской помощи в целом и по параметрам, общая оценка | Удовлетворенность материально-технической базой, культурой и организацией обслуживания; оценка информационной, кадровой, территориально-временной, материально-технической доступности медпомощи; оценка оперативности оказания медпомощи, степень доверия к врачам, готовность обратиться в суд при оказании некачественной медпомощи и т.д.
|
|
| Врачи: | Удовлетворенность качеством медицинской помощи в целом и по подсистемам, оценка ОМС, общая оценка | Оценка культуры обслуживания, медикаментозного обеспечения, доступности, профессионализма; удовлетворенность системой ОМС; удовлетворенность региональный здравоохранением; оценка взаимоуважения врачей и пациентов; оценка влияния реформ и новаций на здравоохранение, балльная оценка качества медпомощи и т.д.
|
|
| Средний мед. персонал: | Удовлетворенность качеством медицинской помощи в целом и по подсистемам, оценка ОМС, общая оценка | Оценка мешающих эффективной работе факторов, оценка качества медицинской помощи в частных и государственных медицинских учреждениях, оценка влияния внешних и внутренних условий, необходимость повышения качества медпомощи, оценка показателей и т.д.
|
|
| Пациенты: | Удовлетворенность качеством и доступностью медицинской помощи в целом и по параметрам, общая оценка | Оценка культуры, организации медобслуживания, кадрового потенциала; оценка информационной, кадровой, территориально-временной, материально-технической доступности медпомощи; оценка оперативности оказания медпомощи, оценка работы медучреждения по отдельным параметрам и т.д.
|
|
| Руководители здравоохранения: | Отношение к внутренней среде системы здравоохранения, удовлетворенность эффективностью управленческих решений в системе здравоохранения | Удовлетворенность функционированием подсистем здравоохранения в регионе: кадровой, материально-технической, межуровневой, межличностной, информационной, инновационной; удовлетворенность состоянием системы медицинского страхования; отношение к частной и государственной медицине; оценка качества медицинской помощи по параметрам; отношение к реформам в здравоохранении и т.д. |
На основе этой таблицы можно представить в общем виде модель социологического анализа оценки качества медицинской помощи. Изменяя содержание субъектов и предметов оценки в зависимости от задач исследования, можно получить те показатели, которые будут необходимы для принятия управленческих решений.
Модель комплексной оценки качества оказываемой медицинской помощи (рис.1) разъясняет, из каких объективных и субъективных показателей складывается оценка качества медицинской помощи, как можно учесть зарубежный, федеральный и региональный опыт. Уровнями оценки могут быть страна, регион, город или иное муниципальное образование, конкретная медицинская организация, социальные группы различных типов.
В зависимости от задач исследования и источников информации в разных типах исследований можно применять разные типы оценок. Например, если объектом исследования является население республики, можно использовать обыденные, индивидуальные и групповые, количественные и качественные, абсолютные и относительные, опросные, эмпирические, шкальные и другие оценки.
Авторская разработка: Гимадрисламова Р.М., Хазиева Э.Р.
Рисунок 1 – Модель социологической оценки качества медицинской помощи
Методика применения модели оценки качества медицинского обслуживания предполагает изучение удовлетворенности различных категорий населения, что позволит сопоставить уровень оказания медпомощи в различных медучреждениях региона, сравнить отношение пациентов и медицинских работников к одним и тем же проблемам, что продемонстрирует их неоднозначность, глубину и возможные пути решения. Расчет показателей удовлетворенности можно производить в процентах по каждому индикатору, также можно получать итоговый показатель оценки с помощью системы баллирования. Например, в таблице 2 представлена совокупность количественных и качественных показателей для расчета оценки качества медицинской помощи. Каждый показатель имеет по 5 индикаторов, которые могут набрать баллы от 1 до 5. Исходя из этой шкалы, каждый из показателей может получить от 5 до 25 баллов в зависимости от ответов респондентов.
Таблица 2 – Набор количественных и качественных показателей для расчета оценки качества медицинской помощи
|
Показатели |
Баллы |
| Оценка качества медицинской помощи по индикаторам: | |
| 1.Культура обслуживания |
1 2 3 4 5 |
| 2.Организация обслуживания |
1 2 3 4 5 |
| 3.Медикаментозное обеспечение |
1 2 3 4 5 |
| 4.Материально-техническая база |
1 2 3 4 5 |
| 5. Кадровый потенциал, в том числе: | |
| 5.1.Профессионализм медработников |
1 2 3 4 5 |
| 5.2.Оценка квалификации персонала |
1 2 3 4 5 |
| 5.3.Оценка доверия медработникам |
1 2 3 4 5 |
| 6.Доступность медицинской помощи по индикаторам, в том числе: | |
| 6.1.Информационная |
1 2 3 4 5 |
| 6.2.Организационная |
1 2 3 4 5 |
| 6.3.Кадровая |
1 2 3 4 5 |
| 6.4.Материально-техническая |
1 2 3 4 5 |
| 6.5.Территориально-временная |
1 2 3 4 5 |
| 6.6.Медикаментозная и финансовая |
1 2 3 4 5 |
Количество набранных баллов показывает, какой из индикаторов и показателей обладает большим весом в системе оценки качества медицинской помощи, что позволяет провести их сравнительный анализ. Также в анкетах должны быть предусмотрены общие вопросы по удовлетворенности качеством медицинской помощи, ее общей оценкой, позволяющие контролировать другие вопросы и более точно установить отношение населения к исследуемой проблеме.
Постоянство проведения подобного комплексного исследования выгодно отличает его от других тем, что в дальнейшем можно будет проводить подробный анализ динамических изменений в системе здравоохранения. Еще одно достоинство комплексного мониторинга – в том, что исследователь в разные периоды времени может проводить его по отдельным задачам и объектам, впоследствии сводя полученные результаты в единую матрицу, анализируя полученный материал отдельными блоками.
На немногочисленные анкетирования пациентов затрагивают малую часть вопросов и проблем здравоохранения из-за недостаточного финансирования подобных исследований, которое также принуждает страховщиков отказываться от внеплановых проверок качества медицинской помощи.
Выходом из сложившейся ситуации способно стать комплексное исследование, разделенное на составные части – основы ежеквартальных или ежегодных исследований. Также необходим централизованный подход к проведению опросов, предполагающий ответственность за их организацию Министерства здравоохранения РБ и Независимого экспертного центра, создание которого способствовало бы значительному упрощению имеющихся методических проблем. Средства на проведение подобного опроса следует получать не только от страховщиков, но и на добровольных началах. Софинансирование могут осуществлять крупные медицинские центры, имеющие доходы от платных медицинских услуг.
Социологические исследования не должны иметь цель простого озвучивания, подтверждения многим и так известных фактов, напротив, они должны способствовать установление взаимосвязей и закономерностей, быть способными становиться основой для отчетов и планов по выделению средств на повышение качества медицинской помощи. Инструменты социологических исследований должны быть понятны не только социологам, но и медикам, что еще более повышает требования к идеальной социологической программе, обязывает ее быть гибкой.
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, исследования не должны быть направлены исключительно на пациентов, но должны быть согласованы между собой. Это позволит создать столь необходимую обществу систему экспертизы качества медицинской помощи. Необходимо в первую очередь направлять усилия не на отдельные технологические моменты, а на комплексный и непрерывный характер медико-санитарной помощи, поэтому оценка качества медицинской помощи может быть только комплексной. Кроме того, взаимодействие медиков, социологов с PR-агентствами на местах позволит обеспечить население качественными информационно-просветительскими предприятиями, способствующими информатизации населения и повышению уровня их удовлетворенности медицинской помощью.
К сожалению, даже представленная статистическая информация отличается противоречивостью и недостоверности. Согласно объективному замечанию А. В. Решетникова, до сих пор нет единой постоянно действующей системы сбора данных, а существующая система представления официальной информации о ситуации в сфере здравоохранения отражает лишь свершившиеся факты, из-за чего является не совсем актуальной, и сама совокупность отраслей социально-экономической статистики представляет собой набор несвязанных между собой направлений. Поэтому важно не только отслеживать мнение населения по тем или иным вопросам здравоохранения, но и проводить исследования по единой методике для обеспечения возможности проведения сравнительного анализа в разных населенных пунктах региона, в разных регионах страны.
Результаты социологических исследований могут существенно повысить качество медицинской помощи, публикуя в широко известных СМИ открытые рейтинги медицинских работников и медицинских учреждений, что поспособствует увеличению конкуренции и, как следствие, повышению качества медицинской помощи. К сожалению, в ходе проведенного контент-анализа не было найдено ни одного упоминания о рейтингах медицинских организаций или отдельных врачей, о том, как и кем они проводятся и проводятся ли вообще.
Следовательно, оценка качества медицинской помощи как элемент обратной связи в системе управления здравоохранением может включать в себя оценку и создателя этой услуги, то есть персонала. Согласно немецким ученым D. Armbruster и A.Kieser, важны такие качества работников, как инициативность, осознание собственной ответственности, готовность к риску, высокий уровень компетентности, свободы в принятии решений и представление о собственных возможностях [5, С. 151-152]. Все эти качества и представления следует включать в деловую оценку сотрудников медицинских учреждений.
В таблице 3 показан пример качеств медицинского работника, которые респонденты могут оценить по пятибалльной шкале.
Таблица 3 – Качества лечащего врача, оцениваемые пациентами
|
Качества |
Баллы |
| 1.Профессионализм, багаж знаний по специальности | 1 2 3 4 5 |
| 2.Степень точности постановки диагноза | 1 2 3 4 5 |
| 3.Результативность лечения | 1 2 3 4 5 |
| 4.Отношение к больным | 1 2 3 4 5 |
| 5.Чувство ответственности | 1 2 3 4 5 |
| 6.Уважение к родственникам пациентов | 1 2 3 4 5 |
| 7.Умение объяснить степень риска от того или иного вида лечения | 1 2 3 4 5 |
Взяв приведенный пример за основу, его можно дорабатывать, изменяя количество оцениваемых характеристик, их содержание и пр. Подобные экспресс – оценки могут даваться пациентами сразу после посещения врача, в стационарах в день выписки и т.д. Для устранения опасений респондентов о том, что данные ими оценки могут негативно отразиться на дальнейшей медицинской помощи опросы должны проводиться независимыми анкетерами не из числа персонала медицинского учреждения. Медработнику в конце месяца, квартала или года следует предоставлять общую оценку его деятельности. Персонально не зная озвучивших данные показатели, медицинский работник будет получать информацию о своих достоинствах и недостатках, выраженную через оценки своих пациентов. Также возможно получение оценок пациентов с помощью размещения подобной анкеты на сайте Министерства здравоохранения РБ, что позволит дать оценку работникам и учреждениям тем пациентам, которые не захотели или не смогли дать ее непосредственно на месте получения медицинской помощи. Полученные оценки(лучшие или с разрешения медработника) могут быть опубликованы в СМИ, на стендах в медицинских учреждениях, на различных сайтах.
Таким образом, на основе опыта проведенных ранее социологических исследований можно сделать вывод, что полученные системные и интегральные оценки позволят не только выявить проблемы системы медицинского обслуживания, но и показать пути решения проблемы повышения качества медицинских услуг. Данные оценки являются достаточно объективными, так как учитывают интересы всех сторон. Отслеживая оценки качества медицинского обслуживания в каждом из регионов, можно увидеть эффект от программ по улучшению работы системы здравоохранения. Главную роль в этом играют именно социологические оценки как показатели мнения производителей и потребителей медицинских услуг, различного уровня управленцев и населения в целом.
Библиографический список
- Литвак Б. Г. Разработка управленческого решения / Б. Г. Литвак. 2-е изд. – М.: Дело, 2001.
- Cтатья 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”
- Шебаев Г.А. Итоги проведенной оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих социальные услуги в сфере здравоохранения»// Сайт Министерства здравоохранения РБ [online]. [цитировано 21 декабря 2014] Метод доступа: http://mzrb.bashmed.ru/index.php?option=com_content&task=view&id=2847&Itemid=1
- Решетников А.В. Социология управления здравоохранением // Проблемы управления здравоохранением. 2002. №1.
- Armbruster D., A.Kieser. Jeder Mitarbeiter ein Unternehmer? Wie Intrapreneur-schipprogramme Mitarbeiter zwar nicht zu echten Unternehmem machen; aber doch zu hoheren Leistungen anspornen konnen//Zietschrift fur personalforschung. Heft 2. 2003.